■ 王瑛 洪萍

【农村金融时报】

近日，中国银保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》(以下简称《办法》)，旨在进一步规范商业保险经营机构承办城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)业务行为，提升服务质量和水平，保护参保群众合法权益。

大病保险业务管理的现状

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。大病保险原有监管制度分别印发于2013年和2016年，对规范大病保险业务、推动业务平稳健康运行发挥了重要作用。

保险公司通过承办大病保险，积累了经营管理经验，专业能力不断增强。但随着内外部环境的变化，原有制度中的一些规定已经难以适应新形势、新要求。2020年，《关于深化医疗保障制度改革的意见》印发，进一步明确了医保改革的目标、方向和重点。

有鉴于此，《办法》将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合，形成了一个监管制度，构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系，即事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理。修改后的制度将“目标导向”和“问题导向”相结合，根据政策要求和保险行业实际情况，对近几年日常监管和现场检查中发现的问题予以规范。

加强大病保险业务管理的措施

为了更好地促进大病保险业务的开展，各级银保监管部门要严格履行职责，认真执行《办法》规章，进一步强化日常监管，积极引导保险行业依法合规开展大病保险业务，对违法违规行为保持高压态势。各商业保险经营机构要认真对待，切实做好《办法》的贯彻落实工作，加大人才队伍、信息系统建设等资源投入，不断提高自身的专业能力，进一步推动大病保险业务健康持续发展。

与此同时，各商业保险经营机构要加强与政府有关部门的有效沟通，共同做好大病保险政策宣传工作，推进大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统之间进行必要的信息共享，实现被保险人信息和医疗行为、诊疗信息、医疗费用信息的互联互通。

一要建立和完善经营条件。各商业保险经营机构要认真落实《健康保险管理办法》和《办法》的规定，完全具备经营条件，建立健康保险事业部，完善对大病保险业务进行单独核算，向被保险人提供“一站式”结算服务，配合政府相关部门为被保险人提供健康档案、风险评估、健康管理等服务，进一步提高优质便捷高效的服务能力。

二要建立和完善主体责任。各商业保险经营机构要明确保险公司与政府开展大病保险项目清算的要求，按完整协议期进行清算;强化保险主体责任，严格遵循“权责发生制”原则，按保险企业会计制度，完整、真实、准确地记录、报告大病保险业务经营情况;对大病保险业务进行单独核算，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目，反映每个大病保险项目的经营结果。

三要建立和完善规章制度。各商业保险经营机构要有长期经营大病保险业务的安排，按照长期健康保险的经营标准完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，建立以被保险人满意度为核心的大病保险服务评价体系和建立大病保险业务内部监督检查机制，每个年度对大病保险业务至少进行一次保险服务和会计财务检查，不断提升专业经营和服务水平。

四要建立和完善监督管理。各级银保监部门要整合监管资源，充分发挥监管合力，强化对大病保险业务的全流程监管，尤其是要加大对商业保险经营机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为，维护正常的市场秩序。同时通过保险服务场所、互联网、定点医疗机构等渠道，向社会公众公布大病保险的保障责任、服务内容、理赔流程、投诉方式等，接受社会监督，保护好被保险人合法权益。

作者单位：中国人民健康保险景德镇中心支公司