■ 本报记者 郑源源

【农村金融时报】

近日，中国保险行业协会(以下简称“保险业协会”)就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(征求意见稿)》(以下简称“《征求意见稿》”)向行业征求意见。

据悉，现行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是在2007年由保险业协会与中国医师协会联合发布的。但随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，现行规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，需要加以修订和完善。此次修订旨在更好地保护消费者权益、进一步规范市场行为、推动商业健康保险高质量发展。

首次引入轻度疾病定义

保险业协会相关负责人表示，此次重疾定义修订主要开展了以下三方面工作：一是进行科学测算，夯实重疾定义修订数据基础。二是开展国际比较，广泛借鉴国际保险市场经验。三是加强内外部协作，完成业内和医学专家论证评审。今年1月，规范修订版通过了医学专家评审。

根据《征求意见稿》，此次修订首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。

保险业协会有关负责人表示，通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理;另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

其次，《征求意见稿》增加了病种数量，适度扩展保障范围。在原有25种重疾定义的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病，重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。

第三，此次修订扩展了疾病定义范围，优化了定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

据上述负责人介绍，如对心脏瓣膜手术，《征求意见稿》取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

甲状腺癌分级赔付

实际上，在重疾定义修订工作启动之初，市场就存在不少误读或片面理解。比如有人认为，因为甲状腺癌近年来高发，赔付金额和数量不断走高，且甲状腺癌的恶性程度较低、术后生存率高，修订后将不再纳入重疾范畴。

值得注意的是，此次修订并没有剔除甲状腺癌，而是根据其严重程度进行分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

保险业协会相关负责人指出，根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。如对恶性肿瘤，《征求意见稿》引入了世界卫生组织的恶性肿瘤形态学标准ICD-O-3，并根据美国癌症联合会最新版TNM分期系统，以及国家卫健委下发的恶性肿瘤诊疗规范，结合疾病生存率、医疗费用等测算分析研究，将恶性肿瘤按照严重和轻度进行了分级。

在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来看，消费者的保障将更加全面。

上述负责人还表示，接下来，将根据业内外反馈意见进一步完善规范修订版内容，做好规范修订版的最终评审、发布和实施相关工作，并建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。